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La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)

Fiche mise à jour en juin 2019


Êtes-vous bien sûr de bénéficier de tous vos droits ? Un simulateur en ligne vous permet de vérifier le montant des diverses prestations auxquelles vous avez droit : Vos droits aux aides sociales

Attention. Ces fiches vous informent de vos droits, mais il ne vous suffit pas d'avoir raison : encore vous faut-il le prouver. 
Pour cela, nous vous recommandons de toujours garder des traces écrites de vos demandes et des réponses importantes qui vous sont données oralement par l'administration. En effet, des justificatifs pourront vous être nécessaires un jour. Faites ou refaites toujours vos demandes par lettre avec accusé de réception. Demandez toujours que les refus qui vous sont opposés soient justifiés. Gardez toujours une copie de vos lettres.
 
Faites-vous également accompagner par vos proches. 
N'hésitez pas à lire les "Principes et savoir-faire d’un Comité « Solidaires pour les Droits » (https://www.atd-quartmonde.fr/principesetsavoirfaire) et « Face aux situations d’urgence, on est plus convaincants à plusieurs » (https://www.atd-quartmonde.fr/face-aux-situations-durgence-est-plus-convaincants-plusieurs).

QU’EST-CE QUE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE (CMU-C) ?

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) est une protection complémentaire gratuite en matière de santé, c’est-à-dire qu’elle permet que soit pris en charge le ticket modérateur, la part qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale.

La CMU-C inclut également des forfaits de prise en charge pour vos soins dentaires, vos lunettes, vos prothèses auditives…

Pour faciliter votre accès aux soins, vous ne payez pas directement vos dépenses de santé ; la CMU-C prévoit une dispense d’avance des frais.

QUELS AVANTAGES LA CMU-C PROCURE-T-ELLE PLUS PRÉCISÉMENT ?

La protection complémentaire ouvre droit gratuitement à :

  • La prise en charge de la fraction des dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale, c’est-à-dire :

    – le ticket modérateur, ce qu’il vous restait normalement à payer après remboursement de la Sécurité sociale

    – le forfait journalier hospitalier, si vous êtes à l’hôpital, et ce sans limitation de durée

    – un remboursement au-delà des tarifs de Sécurité sociale pour les frais exposés pour les soins de prothèses dentaires, pour la lunetterie, et pour les audioprothèses

    Les médecins sont tenus d’accueillir les patients qui souhaitent les consulter.

    Ils sont également tenus d’appliquer les tarifs du secteur 1 à tous les bénéficiaires de la CMU-C, c’est-à-dire qu’aucun dépassement d’honoraire, surplus facturé par votre médecin et que votre assurance maladie ne prend pas en charge, ne peut vous être facturé, sauf en cas d’exigence particulière de votre part.

    Vous devez désigner un médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire le parcours que vous effectuez pour bénéficier de soins par un médecin ou par un spécialiste. Le parcours de soins coordonnés s’applique si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous passez toujours par lui pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste.

    En revanche, vous n’êtes pas soumis à la participation forfaitaire de 1€ demandée pour tout acte ou consultation réalisée par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, ni aux franchises médicales qui sont dues par les autres assurés.

  • La dispense d’avance des frais. S’applique le système du tiers payant, c’est-à-dire que vous n’avez rien à payer, les praticiens et les établissements de santé étant ultérieurement remboursés de leurs prestations par les organismes de prise en charge.

QUELLES SONT LES CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE ?

Pour bénéficier de la protection complémentaire, vous devez :

  • Si vous êtes français, résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, sauf si vous :

– êtes affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d’une activité professionnelle en France de plus de 3 mois

– êtes inscrit dans un établissement d’enseignement ou effectuer un stage en France dans le cadre d’accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d’une durée supérieure à 3 mois

– êtes bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d’aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)

– avez accompli un volontariat international à l’étranger et n’avez droit à aucun autre titre à l’assurance maladie

  • Si vous n’êtes pas français, vous devez :
  1. être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France
  2. résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, sauf si vous :

– êtes affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d’une activité professionnelle en France de plus de 3 mois

– êtes inscrit dans un établissement d’enseignement ou effectuer un stage en France dans le cadre d’accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d’une durée supérieure à 3 mois

– êtes bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d’aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)

– êtes demandeur d’asile ou du statut de réfugié

– êtes admis au titre de l’asile ou reconnu réfugié

– avez accompli un volontariat international à l’étranger et n’avez droit à aucun autre titre à l’assurance maladie

Si vous êtes en situation irrégulière, vous pouvez demander à bénéficier de l’Aide Médicale de l’État (AME).

Si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence auprès d’un centre communal d’action sociale (CCAS) ou d’une association agréée.

  • Ne pas dépasser un certain plafond de ressources. Sont prises en compte les ressources perçues en France et/ou dans un pays étranger, au cours des douze mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande déposée le 20 juillet 2019, vous devez indiquer les ressources perçues entre le 1er juillet 2018 et le 31 juin 2019.

    Les revenus pris en compte sont, notamment, les salaires, les allocations chômage, l’Allocation de Solidarité Spécifique (ASS), les retraites, les pensions d’invalidité, l’Allocation Adulte Handicapé (AAH), etc.

    Concernant les revenus procurés par des capitaux soumis à l’impôt sur le revenu, sont seuls pris en compte ceux de l’avant-dernière année civile précédant votre demande.

    Ainsi, pour une demande en 2019, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2017.

    Le plafond varie selon votre lieu de résidence et la composition de votre foyer :

Composition du foyer

Plafond annuel de ressources

Métropole

DOM

1 personne

8 951,00 €

9 962 €

2 personnes

13 427 €

14 944 €

3 personnes

16 112 €

17 932 €

4 personnes

18 797 €

20 921 €

Par personne supplémentaire

3 580 €

3 985 €

Attention, ces plafonds de ressources peuvent avoir évolué.

COMMENT BÉNÉFICIER DE LA CMU-C ?

Pour bénéficier de la CMU-C, vous pouvez choisir :

  • soit l’organisme d’assurance maladie auquel vous êtes affilié,
  • soit une mutuelle à laquelle vous avez adhéré,
  • soit une société d’assurance auprès de laquelle vous avez souscrit un contrat parmi les organismes qui ont accepté officiellement de participer à la protection complémentaire en matière de santé. L’organisme choisi ne peut pas refuser l’adhésion ou la souscription d’un contrat, ni ajouter de condition supplémentaire à la conclusion du contrat en question. S’il y a manquement à cette obligation, l’organisme peut être retiré de la liste des participants à la CMU.

Vous devez envoyer alors envoyer à votre organisme de choix le formulaire suivant : Cerfa 12504*07 ou S3711h

Au plus tard deux mois après réception de votre dossier, votre organisme d’assurance maladie vous informe de sa décision.

Si vous ne recevez pas de réponse, cela signifie que votre demande est considérée comme acceptée.

Si la réponse est positive, vous bénéficiez de la CMU-C dès le 1er jour du mois qui suit la décision d’attribution. Ainsi, si la décision d’attribution est datée du 20 juillet 2018, vos droits à la CMU-C sont ouverts du 1er août 2018 au 31 juillet 2019.

Vous recevez une attestation de droit à la CMU-C.

Vous devez alors mettre à jour votre carte Vitale.

L’attestation et la carte Vitale seront à présenter aux professionnels de santé que vous consultez.

COMBIEN DE TEMPS LA CMU-C DURE-T-ELLE ?

Le droit à la protection complémentaire est attribué pour une période d’un an.

Ce droit est renouvelable, et ce quelle que soit l’évolution de vos revenus au cours de cette période. Le renouvellement n’est pas automatique. Il faut le demander deux mois avant la date d’échéance indiquée sur l’attestation. La demande de renouvellement doit se faire de la même manière que la demande initiale.

Si, au terme de cette période, vos revenus sont supérieurs au plafond, les règles applicables varient selon la nature de l’organisme de protection complémentaire que vous avez choisi initialement.

  • Si cet organisme n’est pas la caisse d’affiliation, il doit vous proposer la possibilité de prolonger votre adhésion ou votre contrat pour une période d’un an avec les mêmes prestations et pour un tarif n’excédant pas un montant fixé par décret.
  • Si l’organisme de prise en charge complémentaire est votre caisse d’affiliation, aucun prolongement de la protection complémentaire n’est prévu par la loi, le but étant d’encourager les bénéficiaires de la CMU-C à adhérer à une compagnie d’assurance, à une mutuelle, etc., comme n’importe quel autre patient ou assuré social.

Si on vous refuse le renouvellement, vous conservez pendant un an le droit au tiers payant sur la partie que prend en charge par l’assurance maladie, ainsi, vous recevez une attestation de tiers payant.

Si vous êtes bénéficiaire du RSA, vous avez droit automatiquement au renouvellement de la CMU-C.

Si votre CMU-C était administrée par un organisme complémentaire (mutuelle, assurance ou encore institution de prévoyance), vous pouvez avoir droit à un contrat avantageux pendant un an qu’on appelle contrat de sortie CMU-C.

RÉCLAMATION ET RECOURS

Si vous contestez un refus d’attribution de la CMU-C, vous pouvez faire un recours gracieux auprès de votre organisme d’assurance maladie dans les deux mois suivant la réception de la décision.

Vous pouvez ensuite faire un recours auprès de la Commission médicale de recours à l’amiable (CMRA). Ce recours est obligatoire si vous souhaitez engager une procédure devant un tribunal. Vous pouvez saisir la commission par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 2 mois après avoir notifié la décision que vous contestez (notifier implique l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception). La lettre recommandée avec accusé de réception (AR) permet de prouver, si besoin, que la commission a bien été saisie dans les temps.

A partir du moment où la demande a été reçue, la décision de la commission de recours amiable est rendue dans un délai de 2 mois. Passé ce délai, ne pas avoir de réponse de la commission signifie que la demande est rejetée.

Vous pouvez dès lors adresser votre requête au Tribunal de grande instance (TGI). Pour trouver votre TGI, cliquez ici.

Le TGI vous convoque seul mais vous pouvez vous faire accompagner par votre avocat ou d’un tiers. En cas de nécessité, vous pouvez recevoir l’aide juridictionnelle pour votre avocat. Si la décision du TGI ne vous convient pas, vous pouvez interjeter appel.

Attention à partir du 1er janvier 2020, un avocat est obligatoire en appel.

Pour en savoir plus à propos des recours, cliquez ici.

 

Pour en savoir plus sur la couverture médicale universelle complémentaire : La CMU-C

Fait par Alice Mikowski, Mathilde Brouzes et Laure de Galbert