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INTRODUCTION

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), prévues dans la loi d’orientation du 29 juillet 1998 relative à lutte contre les exclusions, sont des dispositifs hospitaliers qui visent « à faciliter l’accès au système de santé des personnes en situation de précarité, et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits ». Les PASS sont un des éléments de la contribution hospitalière « à la lutte contre l’exclusion sociale » et de la mission des établissements de santé de garantir « l’égal accès de tous aux soins qu’ils dispensent ».

Les personnes en situations de précarité forment une population diverse et hétérogène, aux origines et aux trajectoires multiples, marquées par des conditions d’existence difficiles, des traumatismes biographiques, des ruptures ou l’exil. Sur le plan sanitaire, elles partagent des obstacles au recours et à l’accès aux soins et un état de santé dégradé par rapport à la population générale. Dans l’observation des inégalités sociales de santé, elles se situent à l’extrémité basse du gradient social de la santé.

Si les formes de la pauvreté changent, dans des contextes sociologiques et économiques évolutifs, les personnes marginalisées sont de façon régulière les sujets et l’objet d’attentions ambigües des pouvoirs publics, en particulier à travers les institutions de soins et de santé. Les formes historiques de l’hôpital nous le rappellent : des « Hôtel Dieu » associés à la charité chrétienne aux hospices civils de l’assistance publique [1], entre pitié, peur et relégation, réhabilitation ou enfermement. Avec le développement du modèle biomédical, les liens entre les personnes démunies et les institutions hospitalières se sont distendus, marquant un écart entre les progrès techniques médicaux et leur accessibilité.

La mission sociale de l’hôpital dans la lutte contre les exclusions, réactualisée par la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions, a pris cependant une expression nouvelle. Elle s’est inscrite dans une démarche générale touchant un ensemble de secteurs (logement, emploi, culture, santé), « fondé[e] sur le respect de l’égale dignité de tous les êtres humains », et « l’accès effectif de tous aux droits fondamentaux ». Les sens du droit commun et d’une certaine égalité sont ainsi réaffirmés, les formes traditionnelles de l’assistance tendent à évoluer vers la reconnaissance et l’usage du droit – notamment à la santé pour tous. La création quasi simultanée de la couverture maladie universelle (CMU) en 1999 participait de cette exigence.

A Chambéry, l’hôpital de la Charité a été construit en 1656, avant de devenir les Hospices civils de Chambéry. L’hospice des aliénés pour la province de Savoie, crée en 1827, a été transféré en 1858 dans la plaine de Bassens où s’est depuis structuré le centre hospitalier spécialisé de Savoie.

Depuis, la crise économique et structurelle s’est aggravée. La dégradation continue des comptes publics et les évolutions récentes de la protection maladie poussent à associer contrôle budgétaire et responsabilisation des patients. Une forme de rejet de certaines populations notamment étrangères, demandeurs d’asile ou en situation irrégulière, s’accentue. Les inégalités sociales de santé s’aggravent. Ceci pouvant interroger voire mettre en difficulté les concepts précités. C’est dans ce contexte que s’expriment aujourd’hui les missions des permanences d’accès aux soins de santé, en particulier à Chambéry.

Concrètement, les PASS constituent des dispositifs médico-sociaux. Elles sont chargées du repérage des personnes en difficultés d’accès aux soins, de la prise en charge immédiate des soins selon les besoins, du recouvrement des droits potentiels, en particulier à la protection maladie, avec comme objectif final l’intégration ou la réintégration dans le système de droit commun. Si l’amélioration attendue de l’accès aux soins et à la santé et l’intégration secondaire dans le système de santé de droit commun peuvent constituer idéalement une première marche vers une insertion plus générale, cette orientation limite aussi le risque théorique d’instaurer un système parallèle, celui d’une filière médicale spécifique pour les plus démunis. C’est une forme appliquée vers la reconnaissance et l’usage du droit commun.

Au centre hospitalier de Chambéry est organisée une PASS, en activité depuis 2000. Constituée en unité fonctionnelle au sein du service de médecine interne et de maladies infectieuses, elle s’inscrit aussi dans un réseau chambérien « Santé Précarité ».

Diverses recommandations, entre autres celles de la DHOS, invitent à développer des évaluations des pratiques des PASS, notamment l’impact sur les usagers et les mesures possibles du retour au droit commun. Les critères et les modalités d’évaluation ne sont pas clairement précisés, seules des pistes sont suggérées.

C’est sur cette base que ce travail, par l’analyse du parcours de soins des consultants, propose une évaluation locale du retour au droit commun. Le passage par la PASS accompagne-t-il réellement vers un accès effectif au système de santé de droit commun ? Quels sont les critères pertinents, accessibles et disponibles pour l’évaluer ? Et quels sont les déterminants identifiables ? Ensuite, quelles sont les modalités de ce recours potentiel au droit commun ? Et quelle est la place – voire l’impact – de la PASS dans cette orientation ? L’évaluation descriptive que nous proposons porte à la fois sur l’accès au droit à l’assurance maladie (accès théorique) et sur l’accès aux soins (accès effectif). Le recouvrement des droits potentiels ne constitue qu’une première étape, indispensable et parfois complexe mais non suffisante, vers le droit commun. L’accès aux soins s’inscrit aussi dans une interaction complexe de nombreux facteurs.

En se gardant d’une « approche culturaliste des pauvres ou des migrants », sans nier cependant des particularités communes aux plus démunis [2], la santé nous semble rester une valeur fondamentale partagée par tous, même si les représentations et les formes du « souci de soi » varient, et si les priorités quotidiennes peuvent différer. Pour les personnes en situations de précarité en particulier, les logiques de recours aux soins peuvent être marquées par des paradoxes apparents entre les besoins, les demandes exprimées, suggérées ou cachées et l’offre de soins. Aussi, le recours aux soins et les modalités de ce recours ne peuvent se comprendre que « rapporter aux contraintes quotidiennes de la vie des personnes d’une part, aux caractéristiques de leur relations sociales d’autre part » selon P. Adam et C. Herzlich [4:73]. Dès lors, le recours aux soins est aussi une forme de relation à soi-même, au praticien de soins (dans la relation médecin-malade), et aux institutions (l’hôpital et le système de santé en général).

Evaluer et comprendre le recours aux soins, dans le passage de la PASS vers le droit commun, oblige à une analyse globale et contextuelle des identités, situations et dynamiques des consultants.

A ces fins, une double approche quantitative et qualitative a donc été entreprise : une évaluation sous forme de cohorte historique du passage à la PASS prolongée par le recueil de données de la CPAM entre 2007 et 2009 (projet PARAD), et une série d’entretiens avec d’anciens consultants.

Des déterminants (ou des obstacles) au retour au droit commun seront envisagés : au regard des situations individuelles et socio-administratives, des caractéristiques sanitaires des personnes consultantes, du mode de prise en charge par la PASS. Les modalités contextuelles du recours à la PASS et de l’orientation vers le droit commun, puis les rapports aux structures de soins seront de même présentés.

Par un effet miroir, cette recherche nous interroge aussi sur le rapport des soignants et des institutions de santé à « ces » consultants, marqués par les situations de précarité. Elle questionne notre regard sur ces figures de l’altérité – apparente. Si notre analyse semble justifier pour la pratique des soignants l’importance et l’intérêt de l’approche globale, pluridisciplinaire et coordonnée, si les sens de l’accompagnement ou de la coresponsabilité sont à approfondir, cela doit aussi pousser le système de santé en général (de la protection sociale à l’offre de soins) à évoluer s’il veut garantir et respecter les engagements d’égalité et de qualité. Le retour au droit commun ne sera effectif, efficace et en un sens pertinent ou crédible que si de nouvelles formes de pratiques (attributs particuliers de la médecine générale et « expérimentées » ou appliquées à la PASS) peuvent se diffuser et s’adapter dans le droit commun.

L’expression du Comede : « la culture commune est celle de la survie », à propos des migrants et des exilés (dont le sens plus général nous semble aussi pertinent), est ici signifiante ; de même, certains débordements ou enfermements comme les conduites addictives ou le syndrome d’auto-exclusion (décrits ensuite) sont avant tout d’ordre pathologique ; même si – comme dans toute expérience de maladie – s’exprime une dimension culturelle.

Nous reviendrons sous forme de généralités contextuelles sur les liens entre précarité et santé : les notions de populations en situations de précarité, celles des déterminants et des inégalités sociales de santé et d’accès aux soins seront redéfinies. Un rappel de l’état du droit et des dispositifs en place sera proposé, ainsi qu’une présentation de la PASS de Chambéry et du contexte territorial. (1ère partie)

La problématique et la justification de notre travail seront ensuite développées en trois points : une présentation de l’intérêt de l’évaluation des pratiques, de leurs impacts et les recommandations (associées aux dispositifs sanitaires et hospitaliers comme aux outils de lutte contre les inégalités sociales de santé) sera présenté ; une revue de la littérature, des données et des recherches traitant de l’accès aux soins des plus démunis ainsi que des expériences d’évaluation des PASS ; une description et une reformulation de l’importance et de l’intérêt de l’approche dynamique et longitudinale des activités d’accompagnement de la PASS vers le droit commun, dans le contexte chambérien et de la PASS du CH de Chambéry. (2ème partie)

Les méthodes appliquées et les résultats de notre recherche suivront alors – le projet PARAD et l’enquête qualitative – prolongés par une discussion réflexive (3ème partie), élargie à une discussion sur le sens de l’accompagnement socio-médical et de la coordination entre professionnels comme outils pour la pratique, et sur ces bases une nouvelle forme d’ « hospitalité » du système de santé de droit commun à développer (4ème partie).

Télécharger la thése TheseT-COLLIN_Parcours_de_Soins_des_Consultants