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L’Aide à la complémentaire santé (ACS)

Attention. Ces fiches vous informent de vos droits mais il ne vous suffit pas d'avoir raison : encore vous faut-il le prouver. 
C'est pourquoi il faut garder des traces écrites de vos demandes et des réponses importantes qui vous sont données oralement par l'administration car des justificatifs vous seront peut-être demandés un jour. Par exemple, en faisant/refaisant votre demande par lettre avec accusé de réception, dont vous gardez une copie, ou en demandant de justifier un refus.
 
Faites vous également accompagner par vos proches. N'hésitez pas à lire aussi les "Principes et savoir-faire d’un comité « Solidaires pour les Droits » (https://www.atd-quartmonde.fr/principesetsavoirfaire) et "Face aux situations d’urgence, on est plus convaincants à plusieurs" (https://www.atd-quartmonde.fr/face-aux-situations-durgence-est-plus-convaincants-plusieurs).

Qu’est-ce que l’Aide à la complémentaire santé (ACS)?

C’est un chèque santé accessible aux personnes dont les ressources sont inférieures à un certain plafond (mais supérieures au plafond de la Couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C) et qui aide à acquérir une complémentaire santé – par exemple « Accès santé », la complémentaire créée par ATD Quart Monde et une dizaine de groupes de mutuelles.
Le montant de l’ACS augmente avec l’âge du bénéficiaire, pour tenir compte du fait que le coût d’une complémentaire santé augmente avec l’âge.

Quelles sont les conditions pour bénéficier de l’ACS?

Conditions de ressources:

Vos ressources ne doivent pas dépasser de plus de 35% le seuil d’accès à la CMU complémentaire (CMU-C).
Ce plafond varie selon votre lieu de résidence et la composition de votre foyer.
Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois.
Plafond annuel pour une famille en France métropolitaine / en DOM au 1er juillet 2015 :
1 personne : 11 670 € / 12 989 €
2 personnes : 17 505 € / 19 483 €
3 personnes : 21 006 € / 23 380 €
4 personnes : 24 507 € / 27 227€
Au-delà de 4 personnes, par personne à charge supplémentaire : 4 668 € / 5 196€

Un simulateur vous permet de savoir si vos ressources vous permettent de bénéficier de l’ACS.

Conditions de résidence:

Vous devez remplir les mêmes conditions de résidence régulière et stable que pour l’accès à la CMU.

Comment formuler une demande d’ACS?

Vous devez remplir et envoyer à votre caisse d’assurance maladie un des 2 formulaires suivants:
-le formulaire cerfa 12812*02 de demande d’ACS,
-ou le formulaire cerfa 12504*03 de demande de CMU-C et d’ACS: dans ce cas, vos droits à la CMU-C sont étudiés en même temps que vos droits à l’ACS.

Vous pouvez demander à être aidé pour constituer votre dossier de demande auprès de l’un des organismes suivants : centre communal d’action social (CCAS), caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), services sanitaires et sociaux, établissement de santé, association agréée.

Décision d’attribution:

Au plus tard deux mois après réception de votre dossier, la CPAM doit vous informer de la décision prise. A défaut, cela signifie que votre demande est refusée.

Quels droits l’ACS ouvre-t-elle ?

  • un « chèque santé » annuel pour chaque membre du foyer, à présenter à votre organisme de protection complémentaire pour réduire le montant de votre cotisation annuelle. Le montant du chèque santé est défini selon votre âge, au 1er janvier de l’année en cours : moins de 16 ans : 100 € ; de 16 à 49 ans : 200 € ; de 50 à 59 ans : 350 € ; 60 ans et plus : 550 €. Vous disposez d’un délai de 6 mois pour faire valoir votre attestation-chèque à partir de la date de son émission.
  • le bénéfice de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires, dans le cadre du parcours de soins coordonnés1, même si le médecin pratique des honoraires libres, à l’exception de situations particulières (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée etc.) et pour les prothèses dentaires et les traitements d’orthodontie faisant l’objet d’une entente directe.
  • une exonération de franchises médicales2 et de participations forfaitaires et la dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l’Assurance maladie lors de consultations médicales au sein du parcours de soins coordonnés.

Quelle est la durée de l’ACS?

L’ACS est attribuée pour 1 an. L’ACS peut être suspendue ou résiliée en cas de non paiement des primes ou des cotisations.

Comment se fait le renouvellement de l’ACS?

La reconduction de l’ACS n’est pas automatique. Entre 2 et 4 mois avant la date d’échéance du contrat, vous devez adresser à votre caisse:

  • un nouveau dossier de demande (le même dossier que lors de la demande initiale),
  • et un document rempli par votre organisme complémentaire précisant la date de fin de votre contrat.
    2 mois avant la fin de votre contrat, l’organisme complémentaire doit vous alerter et vous indiquer si vous pouvez renouveler ce contrat avec le bénéfice de l’ACS.

Réclamation:

Si vous contestez un refus d’attribution de l’ACS, vous disposez de 2 mois à partir de la date de la décision pour effectuer un recours gracieux devant votre caisse et/ou devant la commission départementale d’aide sociale (ses coordonnées sont indiquées sur la décision de refus).

Services en ligne et formulaires:

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)- Aide pour une complémentaire santé (ACS)
Formulaire-Cerfa n°12504*03
Aide pour une complémentaire santé (ACS)
Formulaire- Cerfa n°12812*02
Estimez vos droits à une aide pour une complémentaire santé
Module de calcul

Références:
Code de la sécurité sociale: articles L863-1 à L863-7 : bénéficiaires de l’ACS
Code de la sécurité sociale: articles R863-1 à R863-7: demande de l’ACS et renouvellement
Code de la sécurité sociale: articles D861-1 à D861-6: plafond de ressources (articles D861-1)
Circulaire DSS/2A n°2005-90 du 15 février 2005 relative au crédit d’impôt au titre des contrats d’assurance complémentaire de santé individuels

1 Le parcours de soins coordonnées impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, pour bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence et pour les consultations en ophtalmologie, gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans, ou chez les spécialistes pour lesquels l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation, notamment en cas d’affection de longue durée).
Si vous ne respectez pas cela, vous risquez des pénalités financières.
2 La franchise médicale est une somme d’argent restant à la charge de l’assuré social dans le cas où un remboursement d’assurance-maladie est réalisé.

Sources:

http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F13375.xhtml#N1019B