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L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou aide pour l’acquisition d’une complémentaire santé

Fiche mise à jour en juin 2019


Êtes-vous bien sûr de bénéficier de tous vos droits ? Un simulateur en ligne vous permet de vérifier le montant des diverses prestations auxquelles vous avez droit : Vos droits aux aides sociales

Attention. Ces fiches vous informent de vos droits, mais il ne vous suffit pas d'avoir raison : encore vous faut-il le prouver. 
Pour cela, nous vous recommandons de toujours garder des traces écrites de vos demandes et des réponses importantes qui vous sont données oralement par l'administration. En effet, des justificatifs pourront vous être nécessaires un jour. Faites ou refaites toujours vos demandes par lettre avec accusé de réception. Demandez toujours que les refus qui vous sont opposés soient justifiés. Gardez toujours une copie de vos lettres.
 
Faites-vous également accompagner par vos proches. 
N'hésitez pas à lire les "Principes et savoir-faire d’un Comité « Solidaires pour les Droits » (https://www.atd-quartmonde.fr/principesetsavoirfaire) et « Face aux situations d’urgence, on est plus convaincants à plusieurs » (https://www.atd-quartmonde.fr/face-aux-situations-durgence-est-plus-convaincants-plusieurs).

 

QU’EST-CE QUE L’AIDE AU PAIEMENT D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS) ?

L’ACS est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C.

Elle vous donne droit, durant un an, à une aide financière pour payer votre complémentaire santé, comme par exemple la complémentaire créée par ATD Quart Monde en 2013 : « Accès santé », la complémentaire créée par ATD Quart Monde et une dizaine de groupes de mutuelles.

Une complémentaire santé facilite votre accès aux soins en prenant en charge la part complémentaire de vos dépenses de santé.

Chaque membre du foyer concerné y a droit c’est-à-dire les enfants, la personne avec laquelle vous êtes en vie de couple (mariage, pacs, concubinage) et selon certaines conditions, les autres personnes de moins de 25 ans qui sont à votre charge.

Cette aide n’est pas applicable à Mayotte.

Avec l’ACS, vous :

  • n’êtes pas soumis à la participation forfaitaire de 1€ demandée pour tout acte ou consultation réalisée par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, ni aux franchises médicales qui sont dues par les autres assurés
  • ne pouvez pas être tenu de payer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire de surplus facturé par votre médecin et que votre assurance maladie ne prend pas en charge, sauf en cas d’exigence particulière de votre part
  • devez désigner un médecin traitant et respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire le parcours que vous effectuez pour bénéficier de soins par un médecin ou par un spécialiste. Le parcours de soins coordonnés s’applique si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous passez toujours par lui pour bénéficier d’une consultation chez un spécialiste
  • bénéficiez du système du tiers-payant, c’est-à-dire que vous n’avez rien à payer ; vous bénéficiez d’une dispense totale d’avance des frais

Bénéficiaire de l’ACS, vous recevez une attestation de tiers-payant. Lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous devez lui présenter l’attestation ainsi que votre carte Vitale.

Puisque le coût d’une complémentaire santé augmente avec l’âge, le montant de l’ACS augmente également avec l’âge du bénéficiaire.

Âge du bénéficiaire au 1er janvier de l’année en cours

Montant de l’aide

Moins de 16 ans

100 €

De 16 à 49 ans

200 €

De 50 à 59 ans

350 €

60  ans et plus

550 €

Vous pouvez estimer vos droits à l’ACS sur le site ameli.

Vous recevez une attestation-chèque à remettre à un organisme complémentaire.

L’ACS est attribué un an à partir de la date de remise de l’attestation-chèque à l’organisme complémentaire. Elle reste valable même en cas de changement de situation, néanmoins vous êtes tenu d’en informer votre caisse d’assurance maladie.

Pour plus de détails sur l’utilisation de votre ACS, cliquez ici.

QUELLES SONT LES CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DE L’ACS ?

Pour bénéficier de l’ACS, vous devez :

  • Si vous êtes français, résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, sauf si vous :

– êtes affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d’une activité professionnelle en France de plus de 3 mois

– êtes inscrit dans un établissement d’enseignement ou effectuer un stage en France dans le cadre d’accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d’une durée supérieure à 3 mois

– êtes bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d’aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)

– avez accompli un volontariat international à l’étranger et n’avez droit à aucun autre titre à l’assurance maladie

  • Si vous n’êtes pas français, vous devez :

– être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France

– résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, sauf si vous :

– êtes affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d’une activité professionnelle en France de plus de 3 mois

– êtes inscrit dans un établissement d’enseignement ou effectuer un stage en France dans le cadre d’accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d’une durée supérieure à 3 mois

– êtes bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d’aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)

– êtes demandeur d’asile ou du statut de réfugié

– êtes admis au titre de l’asile ou reconnu réfugié

– avez accompli un volontariat international à l’étranger et n’avez droit à aucun autre titre à l’assurance maladie

  • Si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence auprès d’un centre communal d’action sociale (CCAS) ou d’une association agréée.
  • Ne pas disposer de ressources qui dépassent de plus de 35% le seuil d’accès à la CMU complémentaire (CMU-C).

Ce plafond varie selon votre lieu de résidence et la composition de votre foyer.

Depuis le 1er juin 2017, les revenus du capital non imposables, comme les livrets A ou les livrets d’épargne populaire (LEP), sont exclus du calcul des ressources pour l’attribution de la CMU-C et de l’ACS.
Concernant les revenus procurés par des capitaux soumis à l’impôt sur le revenu, seuls ceux de l’avant-dernière année civile précédant la demande de CMU-C ou d’ACS sont pris en compte.

Ainsi, pour une demande en 2019, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2017.

Les plafonds de ressources à ne pas dépasser pour bénéficier de l’ACS sont les suivants :

Nombre de personnes

Plafond annuel de ressources

Métropole

DOM

1 personne

12 084 €

13 449 €

2 personnes

18 126 €

20 174 €

3 personnes

21 751 €

24 209 €

4 personnes

25 376 €

28 244 €

Par personne supplémentaire

4 834 €

5 380 €

Attention, ces plafonds de ressources ont peut-être évolué. Pour connaître les plafonds actuels : ACS

COMMENT OBTENIR L’ACS ?

Vous devez remplir et envoyer à votre organisme d’assurance maladie le formulaire suivant : Cerfa n°12504*07, ou S3711h.

Au plus tard deux mois après réception de votre dossier, votre organisme d’assurance maladie doit vous informer de la décision prise. À défaut, cela signifie que votre demande est acceptée.

COMBIEN DE TEMPS L’ACS DURE-T-ELLE ET COMMENT LA RENOUVELER ?

L’ACS est attribuée pour un an.

Son renouvellement n’est pas automatique, sauf si vous percevez l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (ASPA).

Votre organisme complémentaire doit vous alerter au moins deux mois avant la fin du contrat.

Entre deux et quatre mois avant la fin du contrat, vous devez adresser à votre organisme d’assurance maladie une nouvelle demande d’ACS, comme s’il s’agissait de la première, en lui envoyant le même formulaire : Cerfa n°12504*07, ou S3711h.

En cas de refus du renouvellement, votre organisme complémentaire doit vous proposer de prolonger votre contrat pendant un an. Vous pouvez aussi souscrire un nouveau contrat parmi ceux homologués offerts par votre organisme.

Si le contrat de complémentaire santé prend fin au cours de la période du droit à l’ACS, l’organisme, auprès duquel le contrat a été souscrit, remet au bénéficiaire l’attestation de droit à l’ACS (ou une copie) et une attestation indiquant la période pendant laquelle il a exercé son droit à déduction. Le bénéficiaire remet ces attestations à l’organisme auprès duquel il souscrit un nouveau contrat. Le montant de l’ACS restant à utiliser est alors appliqué sur le nouveau contrat.

Lors de l’étude de votre demande de renouvellement, la caisse d’assurance maladie vérifiera notamment que votre lieu de séjour principal est toujours en France, c’est-à-dire que vous y séjournez au moins 6 mois par an et que vos ressources vous permettent toujours d’accéder à l’ACS.

RÉCLAMATION

Si vous contestez un refus d’attribution de l’ACS, vous disposez de deux mois à partir de la date de réception de la décision pour former un recours gracieux auprès de votre organisme d’assurance maladie.

Vous pouvez faire un recours auprès de la Commission médicale de recours à l’amiable (CMRA). Ce recours est obligatoire lors de contentieux avant l’engagement d’une procédure devant un tribunal. Vous pouvez saisir la commission par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 2 mois après avoir notifié la décision que vous contestez. Notifier signifie l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception. La lettre recommandée avec accusé de réception (AR) permet de prouver, si besoin, que la commission a bien été saisie dans les temps.

A partir du moment où la demande a été reçue, la décision de la commission de recours amiable est rendue dans un délai de 2 mois. Passé ce délai, ne pas avoir de réponse de la commission signifie que la demande est rejetée.

Vous pouvez dès lors adresser votre requête au Tribunal de grande instance (TGI). Pour trouver votre TGI, cliquez ici.

Le TGI vous convoque seul mais vous pouvez vous faire accompagner par votre avocat ou autre. En cas de nécessité, vous pouvez recevoir l’aide juridictionnelle pour votre avocat. Si la décision du TGI ne vous convient pas, vous pouvez interjeter appel.

Attention à partir du 1er janvier 2020, un avocat est obligatoire en appel.

Pour en savoir plus à propos des recours, cliquez ici.

Pour en savoir plus : L’ACS

 

Fait par Alice Mikowski, Mathilde Brouzes et Laure de Galbert